Меню


  • Добровольное медицинское страхование

    Добровольное медицинское страхование является дополнением к обязатель-ного. В рамках добровольного медицинского страхования предусматривает-ся оплата медицинских услуг сверх программы обязательного медицин-ного страхования. Добровольное медицинское страхование имеет целью за-обеспечить страхователю (застрахованному) гарантии полной или частичной компенсации страховщиком дополнительных расходов, связанных с обращением в медицинское учреждение за услугой, которая предоставляется согласно программе добровольного медицинского страхования.

    Программы добровольного медицинского страхования различаю-ться между собой в зависимости от перечня медицинских услуг (на-пример, в случае стационарного лечения или вызова врача на дом); контингента застрахованных (услуги детям или взрослым) пе-перечня медицинских учреждений, которые предлагает страховая организация для выполнения программы добровольного медицинского страхования, от стоимости предоставляемых услуг.

    Добровольная форма медицинского страхования предусматривает при-менение видов страхования, в которых ответственность страховщика возникает по факту заболевания или лечения. Выплату по этим видам страховая организация осуществляет в виде фиксированной стра-ховой суммы или суточных. Добровольной форме охвачены и те вы-ди страхования, согласно которым ответственность страховой организа-ции наступает в случае обращения страхователя (застрахованного) в медицинское учреждение за получением медицинской помощи или услуг в соответствии с условиями договора страхования. Выплата имеет вид компенсации стоимости необходимого лечения.

    Появление добровольной формы медицинского страхования обусловлена тем, что объем услуг и условия предоставления медицинской помощи по программам обязательного медицинского страхования ограничены.

    Программы добровольного медицинского страхования предусматривает-ют мероприятия, которые расширяют возможности и улучшают условия предоставления профилактической, лечебно-диагностической и реабилитационных-ной помощи населению. К этой работе через систему добровольно свободного медицинского страхования удается привлекать квалифицированные медицинские кадры, повышая качество медицинских услуг.

    Объектом добровольного медицинского страхования являются имущественные ин-тересы страхователя или застрахованного, связанные с рас-тами на получение медицинской помощи. Добровольное медицинское страхование базируется на привлечении свободных средств предприятий, организаций и населения в сферу здравоохранения.

    Субъектами добровольного медицинского страхования является страхового вики, страхователи, застрахованные и медицинские учреждения.

    Страхователями в сфере добровольного медицинского страхования являются независимые страховые компании (организации1), которые имеют статус юридического лица, лицензию на право осуществлять добровольное медицинское страхование.

    Страхователями в системе добровольного медицинского страхования-ния является дееспособные физические или юридические лица. Страхователи - физические лица имеют право заключать договоры страхования в свою пользу или в пользу третьих лиц. Основными страхователя никами по добровольному медицинскому страхованию являются предприятия, которые заключают договоры коллективного страхования в пользу всех своих работников или отдельных профессиональных групп. Пред-приятия уплачивают страховые взносы с полученной прибыли.

    Застрахованные - это граждане, в пользу которых заключаются договоры страхования. Если физическое лицо заключает договор стра-хования в отношении себя самой, то страхователь и застрахованный являются одним лицом.

    Медицинские учреждения - это учреждения, которые имеют лицензию на пра-во оказания медицинской помощи и услуг в системе добровольного ме-медицинского страхования (лечебно-профилактические учреждения, научно-исследовательские учреждения, медицинские институты, другие учреждения, оказывающие медицинскую помощь. Страховые медицинские организации заключают с меди-чними учреждениями договоры о сотрудничестве по предоставлению ме-дичной помощи и лечения застрахованных по условиям договоров добровольного медицинского страхования. Договор обычно преду-сматривает контроль за качеством предоставления застрахованным медицинских услуг, соответствия последних перечне гарантируется программой в - бровильного медицинского страхования.

    Медицинская помощь в системе медицинского страхования мо-ти оказана и самостоятельно практикующими врачами, которые имеют на это право.

    Добровольное медицинское страхование осуществляется в пределах со-ренных страховой медицинской компанией правил и может быть индивидуальны или коллективным. Для коллективной формы страховании ния характерно, что страховые взносы уплачиваются за счет средств юридических лиц. При индивидуальной форме источником уплаты взносов доходы отдельных граждан.

    По срокам заключения договора добровольное медицинское страхо-вание может быть кратко-или долгосрочным, а иногда и пожизненным.

    В медицинском страховании страховым случаем является обращение за-застрахованного лица во время действия соответствующего договора в медицинское учреждение (из предусмотренных в договоре страхования) в случае острого заболевания, обострения хронического заболевания, травмы или других несчастных случаев с целью получить консультативную, профиль - тического или другую помощь, которая требует предоставления медицинских услуг в пределах их перечня, предусмотренного договором страхования.

    Договор добровольного медицинского страхования заключается на основании заявления страхователя. Факт заключения договора удостоверяется страховым полисом. Как договор, так и полис добровольного медицинского страхования могут иметь типовую форму, рекомендовано-вана для использования страховщикам.

    Обязанность страховой медицинской организации заключается не только в ознакомлении страхователя (застрахованного) с правилами страхо-вание, но и в том, чтобы добавить правила страхования к страховому полису. Одновременно страховая организация может к страховому полису добавить выдержку из правил страхования по условиям, которые имеют для за-страхуемого важное значение, но к страховому полису не вошли.

    Договор добровольного медицинского страхования включает в себя следующие условия: наименование страхователя, застрахованных, коли-чество застрахованных лиц, объект страхования, объем страховой ответственности (включая перечень медицинских услуг по программе добровольного медицинского страхования), страховую Су-м, срок действия договора страхования, тарифные ставки. В договоре страхования указывается также размер страховых взносов и порядок их оплаты, условия и сроки вступления договора в силу, а также его прекращения, порядок определения и выплаты страховой суммы, возможность и порядок изменения начальных условий договора страхова-ния, права и обязанности сторон, другие условия.

    Добровольная форма медицинского страхования предусматривает предоставление страхователю (застрахованному) широкого права выбора врачей-специалистов, а также учреждений для получения необходимой помощи; улучшенное содержание в стационаре, лечебно-восстановительной учреждении; увеличен по срокам после больничный патронаж и уход на дому и т. др.

    Объем обязательств страховщика по договору добровольного медицинского страхования определяется перечнем страховых вы-случаев, при наступлении которых у страховщика возникает обязанность по-вести страховую выплату.

    При заключении договора страхователем избирается про-грамма добровольного медицинского страхования.

    Страховой суммой в добровольном медицинском страховании является предельный уровень страхового обеспечения, который определяется в соответствии с перечнем и стоимостью медицинских услуг, предусмотренных в договорах страхования.

    Страховые взносы, которые платит страхователь, зависят от выбранной программы добровольного медицинского страхования, уровня страхового обеспечения, срока страхования, тарифной ставки и других условий, предусмотренных договором. Чем шире перечень страховых событий, за которые страховщик несет ответственность, тем вы-щий размер страхового взноса.

    Договор добровольного медицинского страхования включает пере-счет условий, при которых страховая организация имеет право не выполнять

    свои обязательства по страховой выплате. Страховщик вправе не от-шкодовуваты медицинскому учреждению стоимость услуг, предоставленных застрахованных, когда тот обратился в это учреждение в связи с травма-ческими повреждениями, понесенные в состоянии алкогольного, наркотического или токсического опьянения или иного расстройства здо - ния вследствие совершение умышленного преступления, при попытке са-могубства или умышленного причинения себе телесных повреждений. Кроме того, страховщик имеет право отказать в оплате медицинских по-слуг, если застрахованным