Меню


  • Статьи о страховании

    Мы рады предложить Вам на рассмотрение лучшие программы медицинского страхования ведущих страховых компаний.

    Мы проведем анализ программ страховых компаний, расскажем о тонкостях и особенностях ДМС, плюсах и минусах, чтобы Вы выбрали самый лучший вариант страхования. Услуги консультирования, подбора программ бесплатны.

    Что такое ДМС?

    Добровольное медицинское страхование (ДМС)

    - это страховка, предоставляющая гражданам возможность получения медицинской помощи в коммерческих, ведомственных и др. лечебных учреждениях в дополнение к системе государственного здравоохранения или обязательного медицинского страхования. Из Закона о медицинском страховании граждан: ДМС - это форма социальной защиты интересов Застрахованного в охране здоровья, гарантирующая при возникновении страхового случая получения медицинской помощи в соответствии с программой меди-цинского страхования в медицинских учреждениях определенных Договором ДМС. ДМС осуществляется в дополнение к ежегодно утверждаемой Правительством РФ Программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи.

    Объект страхования при ДМС

    - это имущественные интересы Застрахованного, связанные с затратами на оказание ему медицинской и иной помощи при возникновении страхового случая.

    Страхователи

    - это юридические лица - предприятия, организации и т. п. (любой организационно-правовой формы) и дееспособные физические лица.

    Застрахованные

    - это граждане, в отношении которых заключен договор ДМС. Исключение составляют лица, состоящие на учете в наркологических, психоневрологических, туберкулезных, онкологических, кожно-венерологических диспансерах (по поводу венерических заболеваний), центрах по профилактике и лечению СПИДа и ВИЧ-инфекции, инвалиды I и II групп, если договором не предусмотрено иное. Заключенный в отношении таких лиц договор может быть прекращен досрочно в порядке, предусмотренном Правилами ДМС.

    Страховой случай при ДМС

    - это обращение Застрахованного в течение срока действия Договора страхования в медицинское учреждение (из числа ука-занных в Договоре страхования) за получением медицинской помощи (в соответствии с условиями Договора).

    Какие виды медицинской помощи могут оказываться Застрахованному?

    В соответствии с условиями Договора страхования и программой страхования застрахованному лицу могут быть оказаны следующие виды помощи по ДМС:

    - лечебная,

    - диагностическая,

    - консультативная,

    - реабилитационно-восстановительная,

    - оздоровительная,

    - профилактическая (в том числе иммунопрофилактическая и др.),

    - другая (в том числе медико-социальная) помощь.

    В каких случаях будет оказана медицинская помощь Застрахованному?

    Медицинская и иная помощь по договору ДМС оказывается застрахованному в связи с острым заболеванием, обострением хронического заболевания, травмой, отравлением. В некоторых договорах предусматривается оказание помощи по ведению беременности, профилактике заболеваний, родовспоможению и др.

    Что не является страховым случаем по ДМС ?

    - не предусмотренных Договором страхования;

    - в связи с патологическими состояниями и травмами, возникшими или полученными при употреблении алкогольсо-держащих, наркотических, токсических средств и иных психоактивных веществ, а также вследствие передачи Застрахованным управления транспортным средством лицу, употребившему алкогольсодержащие, наркотические, токсические средства и иные психоактивные вещества;

    - в связи с получением травматического повреждения или иного расстройства здоровья, наступившего в результате совершения Застрахованным противоправных действий;

    - в связи с умышленным причинением Застрахованным себе телесных повреждений, суицидальными попытками, за исключением тех случаев, когда Застрахованный был доведен до такого состояния противоправными действиями третьих лиц, что подтверждено соответствующими судебными решениями; - не назначенных врачом или выполняемых по желанию Застрахованного.

    Не признается страховым случаем обращение Застрахованного за получением медицинских и иных услуг, вызванное:

    - воздействием ядерного взрыва, радиации или радиоактивного заражения;

    - военными действиями, а также маневрами или иными военными мероприятиями;

    - гражданской войной, народными волнениями всякого рода или забастовками;

    - стихийными бедствиями.

    Что входит в программу медицинского страхования?

    В зависимости от условий договора, программа страхования может включать следующие риски (виды медицинской помощи):

    1. Амбулаторно-поликлиническая помощь

    2. Вызов врача, помощь на дому

    3. Стоматология

    4. Скорая медицинская помощь

    5. Стационарная помощь

    Дополнительные виды медицинской помощи:

    4. Восстановительное лечение.

    5. Медикаментозное обеспечение.

    Условия прикрепления застрахованных к лечебным учреждениям:

    Программа страхования каждого застрахованного может включать одно ЛПУ (фиксированное прикрепление) или несколько ЛП (сетевое прикрепление).

    - При фиксированном прикреплении, застрахованный может обращаться только в одно ЛПУ, указанное в договоре страхования.

    - При сетевом прикреплении, застрахованный может обращаться за медицинской помощью в любое ЛПУ из указанных в его программе страхования

    И для фиксированного, и для сетевого прикрепления действует следующее правило: при невозможности оказания необходимой медицинской услуги (при условии, что услуга назначена врачом и входит в программу страхования) на базе ЛПУ, входящего в программу страхования, организуется оказание этой услуги в другом ЛПУ аналогичного уровня.

    Условия доступа застрахованных в лечебные учреждения:

    - Прямой доступ – застрахованный может сам записаться на прием к врачу через регистратуру клиники.

    - Доступ через личного врача или через пульт страховой компании - Застрахованный может записаться на прием к врачу-специалисту только по направлению личного врача или позвонив на круглосуточный пульт.

    Чем отличается ДМС от ОМС?

    1. ОМС (Обязательное медицинское страхование) - это система государственных гарантий, обеспечивающая получение медицинской помощи на бесплатной основе. При этом:

    - программа страхования для всех едина и зависит от территории реализации;

    - медицинская помощь оказывается по месту регистрации (проживания) на базе лечебных учреждений, работающих в системе ОМС;

    - недостаток финансирования системы ОМС приводит к появлению "дефицитных услуг" (сложные исследования, консультации узких специалистов), за оказание которых пациентам приходится доплачивать из собственных средств (оплата в конверте, организация услуги "по знакомству" и т. п.). Это способствует росту теневого рынка медицинских услуг, где у пациента отсутствуют гарантии юридической защищенности;

    - ЛПУ, работающие в системе ОМС, в связи с недостатком финансирования, не могут, как правило, обеспечить пациентам хороший сервис.

    2. ДМС (Добровольное медицинское страхование) - это дополнительная к ОМС страховка, которая на платной основе обеспечивает застрахованному необходимые медицинские услуги в коммерческих, ведомственных и других лечебных учреждениях, независимо от гражданства и регистрации. При этом:

    - программы страхования создаются индивидуально, в зависимости от потребностей клиента;

    - у пациентов есть возможность получения медицинской помощи в лучших лечебных учреждениях региона, в том числе и тех, которые не работают в системе ОМС;

    - коммерческая основа добровольного медицинского страхования дает возможность гарантировать пациентам высокий уровень сервиса при оказании медицинской помощи, делает доступными дорогостоящие методы диагностики, консультации высоко-квалифицированных специалистов;

    - страховые компании обеспечивают контроль качества медицинской помощи, и полную юридическую защищенность пациентов.

    Чем отличается обслуживание в ЛПУ через страховую компанию от сотрудничества с ЛПУ напрямую?

    Как осуществляется сотрудничество с ЛПУ напрямую?

    Организации могут применять альтернативный способ обеспечения сотрудников медицинской помощью через обращение в ЛПУ напрямую, минуя страховую компанию. Такое сотрудничество осуществляется путем заключения договора между организацией и непосредственно лечебным учреждением на оказание определенного объема медицинской помощи (без участия страховой компании). В этом случае лечебное учреждение принимает на себя риски, связанные с затратами на обеспечение сотрудников данной организации необходимым объемом медицинской помощи.

    Так как финансовые и технические возможности отдельно взятого лечебного учреждения несравнимо меньше, чем возможности страховой компании (сотрудничающей с различными ЛПУ), то объем покрытия и видов медицинских услуг, предлагаемых ЛПУ, значительно меньше, чем в программах страховой компании.

    Конкурентные преимущества ДМС по сравнению с прямым сотрудничеством с медицинским учреждением:

    Обслуживание через страховую компанию (ДМС)